Kleine AV-Delay Fibel

- Über diastolische AV-Delay-Optimierung mittels transösophagealer linksatrialer Elektrographie -

Hinweise für die Bestimmung des individuellen AV-Delays in der Nachsorge von Schrittmacher- und Defibrillatorpatienten

von  Prof. Bruno Ismer

1. Hintergrund

Im Rahmen der Resynchronisationstherapie von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz mit biventrikulären DDD-Schrittmachern und Defibrillatoren ist die individuelle Programmierung des Parameters „AV-Delay“ von essentieller Bedeutung. Er sollte auch in der antibradykarden Therapie des AV-Blockes beachtet werden. Ist das AV-Delay zu kurz programmiert, beginnt die ventrikuläre Stimulation bereits, obwohl der linksatriale Beitrag zur linksventrikulären Füllung noch nicht beendet ist. Dies verhindert eine effektive Hämodynamik und kann die Entwicklung von Vorhofflimmern fördern. Ein zu langes AV-Intervall dagegen begünstigt die Entstehung einer diastolischen Mitralregurgitation und reduziert konsekutiv das linksventrikuläre Schlagvolumen. 

Die Dauer des optimalen AV-Intervalls ist interindividuell sehr verschieden. Dies ist in erster Linie auf beträchtliche Unterschiede in den schrittmacherbedingten interatrialen Leitungszeiten zurückzuführen /2, 11/. In der klinischen Praxis wurden verschiedene Methoden der AV-Delay-Optimierung erprobt. Verfahren, bei denen hämodynamische Kenngrößen bestimmt werden, sind aufgrund der nötigen seriellen Messungen in der Routine zumeist zeitaufwendig. Kalkulierende Verfahren orientieren sich dagegen an der einmaligen Messung von Zeitintervallen. Unter ihnen hat sich das von Ritter et al. vorgeschlagene Verfahren der diastolischen Optimierung mittels Dopplerechokardiographischer Darstellung des Mitralklappeneinstromprofils etabliert /12/. Ihre Limitierungen und Fehlerquellen lassen sich mit einer an der Universität Rostock für Forschungszwecke erweiterten Methode eliminieren. Bei dieser wird die Darstellung des transmitralen Flusses im Echo mit einer linksatrialen Ösophagusableitung kombiniert. Die Gesamtdauer des individuell optimalen AV-Intervalls ergibt sich mit diesem Verfahren als logische Konsequenz einer getrennten Messung der sie begründenden elektrischen und elektromechanischen Komponenten /4/.

Mit Hilfe dieser selektiven Methode konnten erneut Ergebnisse gewonnen werden, die sich verwenden lassen, wenn in begründeten Fällen auf eine echokardiographische Optimierung verzichtet werden muss. In diesen Situationen lässt sich ein angenäherter Wert für das optimale AV-Delay bestimmen. Die hier beschriebene Approximation berücksichtigt im Vergleich zu anderen /10/ die implantatbedingten interatrialen Leitungszeiten als wesentlichen Bestandteil der Gesamtdauer des AV-Delays stets individuell und ersetzt lediglich den elektromechanische Anteil des AV-Delays durch einen kollektiven Mittelwert /4, 8/. Die Ergebnisse dieses vereinfachten Verfahrens wurden sowohl bei AV-Block-Patienten mit normaler Pumpfunktion als auch bei Herzinsuffizienz-Patienten mit biventrikulären Systemen Dopplerechokardiographisch validiert /7, 16/. Auch konnte gezeigt werden, dass dieser vereinfachte Algorithmus zur AV-Delay-Optimierung unter Routinebedingungen dem Belassen des AV-Delays in der Nominaleinstellung überlegen ist /8/. 

Auf unsere Initiative hin wurde aus diesen Gründen eine Option zur linksatrialen Ableitung vom Ösophagus in das Programmiergerät Biotronik ICS3000 integriert /5/. Sie bietet die Möglichkeit, bei Patienten mit DDD-Systemen beliebiger Hersteller eine Approximation des optimalen AV-Delays mit geringem apparativem und zeitlichem Aufwand vorzunehmen.

2. Exakte Berechnung des optimalen AV-Delays aus seinen elektrischen und elektromechanischen Komponenten

Das optimale AV-Delay ist grundsätzlich als Summe verschiedener Komponenten definierbar. Es setzt sich zusammen aus

  • dem implantatbedingten individuellen interatrialen Zeitintervall und
  • dem individuell optimalen elektromechanischen Intervall /4/.

Beide Determinanten des optimalen AV-Delays werden wie folgt definiert:

Das implantatbedingte interatriale Zeitintervall
Das postoperativ vorliegende und durch Programmierung nicht veränderbare implantatbedingte interatriale Zeitintervall (IAZ) ist für VDD- und DDD-Stimulation in der Regel unterschiedlich.

  • Es wird für VDD-Betrieb definiert 
    als interatriales Zeitintervall (MA-LA), messbar entweder zwischen der den AV-Delay-Trigger repräsentierenden telemetrischen rechtsatrialen Deflektion oder dem atrialen Echtzeit-Sensing-Marker (MA) und dem Beginn der linksatrialen Deflektion (LA) in der Ösophagusableitung (LAE).
  • Es wird für DDD-Betrieb definiert 
    als interatriale Leitungszeit (SA-LA), messbar zwischen dem den AV-Delay-Trigger repräsentierenden atrialen Stimulus (SA) und dem Beginn der linksatrialen Deflektion in der Ösophagusableitung.

Das implantatbedinge interatriale Zeitintervall für VDD-Stimulation ist zumeist kürzer, nur selten genauso lang wie für DDD-Stimulation. Die Differenz beider Intervalle wird auch Sense-Kompensation genannt. Interatriale Leitungszeiten sind in ihrer Dauer interindividuell sehr unterschiedlich /15/. Unter VDD-Stimulation sind abhängig von der Position der rechtsatrialen Elektrode auch negative Werte zu beobachten:

Interindividuelle Verteilung des implantatbedingten interatrialen Zeitintervalls MA-LA für VDD- und der interatrialen Leitungszeit SA-LA für DDD-Stimulation bei biventrikulär stimulierten Herzinsuffizienzpatienten

Das individuell optimale elektromechanische Intervall
Dies ist die individuell optimierbare Komponente des AV-Delays. Sie lässt sich bei einer diastolischen Optimierung aus der Differenz zweier echokardiografisch messbarer Zeitintervalle bestimmen /4/. Dies sind:

1. die Dauer der linksatrialen elektromechanischen Aktion LA-EAClang. Sie wird bei einem unphysiologisch lang programmierten AV-Intervall zwischen dem Beginn der linksatrialen Deflektion (LA) in der Ösophagusableitung und dem im transmitralen Flussbild erkennbaren Ende des ungestörten linksatrialen Beitrags zur linksventrikulären Füllung (EAClang) gemessen.

2. die Dauer der linksventrikulären Latenzzeit Sv-EACkurz. Sie wird bei einem unphysiologisch kurz programmierten AV-Intervall zwischen dem ventrikulären Stimulus Sv und dem im transmitralen Flussbild erkennbaren vorzeitigen Ende des linksatrialen Beitrags zur linksventrikulären Füllung (EACkurz) gemessen.

Diese Darstellung verdeutlicht, dass die hämodynamische Optimierung des AV-Delays immer in der individuellen Optimierung seines elektromechanischen Anteils besteht. Der Anteil der implantatbedingten interatrialen Zeitintervalle am AV-Delay ist als gegeben hinzunehmen. Er kann intraoperativ durch die Wahl der Elektrodenposition im rechten Vorhof beeinflusst werden.

Die Gesamtdauer des optimalen AV-Delays ergibt sich somit für beide Modi als Summe aus dem für den jeweiligen Mode (VDD oder DDD) gültigen implantatbedingten individuellen interatrialen Zeitintervall (IAZ) und dem individuell optimalen elektromechanischen Intervall. Das Ergebnis ist mit dem einer korrekt durchgeführten Optimierung nach Ritter et al. /12/ identisch.

Im Gegensatz zu den interatrialen Zeitintervallen hat das individuell optimale elektromechanische Intervall LA-Sv als Differenz der Intervalle LA-EAClang und Sv-EACkurz für VDD- und DDD-Stimulation stets die gleiche Dauer. Es konnte gezeigt werden, dass diese bei Patienten mit AV-Block und uneingeschränkter linksventrikulärer Funktion im Mittel etwa 70ms beträgt /14, 16/. Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Linksschenkelblock wurde dagegen ein Mittelwert von etwa 50ms gefunden /7, 8/:

Interindividuelle Verteilung des sich aus der Differenz der Intervalle LA-EAClang und Sv-EACkurz ergebenden optimalen elektromechanischen Intervalls LA-Sv bei antibradykard stimulierten AV-Block- Patienten mit uneingeschränkter linksventrikulärer Funktion (links) und biventrikulär stimulierten Herzinsuffizienzpatienten (rechts).

3. Approximation des optimalen AV-Delays

Die umseitig gezeigten Ergebnisse lassen sich für eine vereinfachte Approximation des individuell optimalen AV-Delays nutzen. Diese Methode verzichtet auf Echomessungen. Sie orientiert sich allein an der zeitlichen Stellung der linksatrialen Deflektion in der Ösophagusableitung.

Ein annähernd optimales AV-Delay ergibt sich nach dem vorher beschriebenen bei AV-Block-Patienten, wenn es bei VDD- und DDD-Stimulation genau so lang programmiert wird, dass sich in der Ösophagusableitung ein Intervall LA-Sv zwischen der linksatrialen Deflektion (LA) und dem ventrikulären Stimulus (Sv) von etwa 70ms Dauer einstellt. Bei Patienten, die bei chronischer Herzinsuffizienz und Linksschenkelblock eine biventrikuläre Resynchronisationstherapie (CRT) erhalten, soll dieses Intervall mit 50ms approximiert werden /7/.

Verglichen mit anderen Approximationen /10/ berücksichtigt die hier beschriebene Methode die individuelle Dauer der interatrialen Leitungszeiten stets exakt. Lediglich der elektromechanische AV-Delay-Anteil wird durch einen kollektiven Mittelwert angenähert. Bei biventrikulär stimulierten Herzinsuffizienzpatienten wurde nachgewiesen, dass die interatriale Leitungszeit bei VDD-Stimulation einen Anteil von im Mittel zirka. 45% bei DDD-Stimulation sogar zirka 71% an der Gesamtdauer des individuell optimalen AV-Delays hat /9/. Da das optimale AV-Delay grundsätzlich die individuelle Summe aus der interatrialen Leitungszeit und dem optimalen elektromechanischen Intervall ist, kann mit dieser Approximation bei den genannten Patienten bei VDD-Stimulation also lediglich der verbleibende Restanteil von 55%, bei DDD-Stimulation sogar nur 29% der Gesamtdauer des AV-Delays aufgrund der Verwendung eines kollektiven Näherungswertes fehlerbehaftet sein:

3. 1 Applikation einer bipolaren Ösophaguselektrode

Für die AV-Delay-Optimierung hat sich bei Erwachsenen die perorale Applikation einer bipolaren Ösophaguselektrode, z. B. vom Typ TOslim (OSYPKA GmbH, Rheinfelden), bewährt. Sie erfolgt in der Regel ohne den Einsatz von Anästhetika. Die Elektroden werden in einer Position von zirka 38 cm gemessen ab der oberen Zahnreihe appliziert. In dieser Höhe ist beim mittelgroßen Erwachsenen die maximale Amplitude der linksatrialen Deflektion zu erwarten, die durch feinfühlige Korrektur der Elektrodenlage erreicht wird. Danach wird die Elektrode mittels Pflaster am Kinn des Patienten fixiert.

Zur Eliminierung von Artefakten in der Ösophagusableitung und für eine verbesserte Abgrenzung der linksatrialen Deflektion vom Kammerkomplex empfiehlt sich eine Filterung des linksatrialen Elektrogramms mit einem Butterworth-Hochpass. Als separates Vorschaltgerät für Elektrokardiographen kann hierzu z. B. der Rostockfilter (FIAB Spa, Vichio, Firence, Italien) verwendet werden.

Eine Zusammenschaltung verschiedener Geräte ist nicht erforderlich, wenn die Ösophagus-Ableit-Option des Programmers ICS3000 (BIOTRONIK GmbH, Berlin) verwendet wird. Er bietet die Möglichkeit zur Ableitung einer Butterworth-Hochpassgefilterten bipolaren Ösophagusableitung. Das beschriebene Verfahren lässt sich mit diesem Programmer bei Patienten mit DDD-Systemen beliebiger Hersteller ohne zusätzlichem apparativem Aufwand praktizieren /5, 8/.

Bipolare Ösophaguselektrode TOslim (Dr. Osypka GmbH, Rheinfelden) zur Ableitung des linksatrialen gefilterten Elektrogramms.
Aufzeichnung des transösophageal abgeleiteten linksatrialen Elektrogramms mittels “Rostockfilter” mit einem Standard EKG-Gerät oder (wahlweise) einem beliebigen Programmiergerät. Der Ausgang des “Rostockfilters” wird entweder an den DC-Eingang eines Elektrokardiographen oder an die Elektrodenleitungen der Ableitung I des Programmiergerätes angeschlossen.
Demonstration der Darstellung der linksatrialen Deflektion bei bipolarer Ableitung vom Ösophagus und Butterworth- Hochpassfilterung. Die Positionierung der Elektrode wird bei einer unteren Filtergrenzfrequenz von 15Hz vorgenommen. Durch Umschaltung auf 40 Hz gelingt in vielen Fällen in der Ösophagusableitung eine isolierte Darstellung der Vorhofdeflektion.

3. 2 Approximation des individuell optimalen Ruhe-AV-Delays für VDD-Stimulation

Der Schrittmacher wird zunächst abgefragt. Durch Programmierung einer unteren Grenzfrequenz unterhalb der Sinusfrequenz wird eine vorhofgesteuerte Kammerstimulation eingestellt. Das AV-Delay kann auf einen beliebigen Wert gestellt werden. Unter praktischen Gesichtspunkten empfiehlt sich, immer denselben und in beide Betriebsarten (VDD- und DDD-Stimulation) gleichen Wert von z. B. 150 ms zu programmieren. Die Frequenzadaptation des AV-Intervalls wird ausgeschaltet.

1. Unter dem soeben programmierten AV-Delay wird das Intervall zwischen der linksatrialen Deflektion (LA) in der Ösophagusableitung (LAE) und dem ventrikulären Stimulus(Sv) gemessen.

2. Danach wird das programmierte AV-Delay (in diesem Falle 150 ms) um die Abweichung des soeben gemessenen Intervalls LA-Sv vom Zielwert (70 ms bei AV-Block-Patienten bzw. 50 ms bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz) korrigiert. Das AV-Delay wird somit verlängert, falls das Intervall LA-Sv kleiner und verkürzt falls es größer als der Zielwert war. Der dem resultierende Wert nächstliegene programmierbare Wert wird als annähernd optimales AV-Intervall für Vorhofwahrnehmung programmiert.

Bei einer Kontrolle nach Programmierung zeigt sich dann unter VDD-Stimulation ein dem Zielwert nahe liegendes Intervall zwischen der linksatrialen Deflektion und dem ventrikulären Stimulus:

Beispiel für die Approximation des individuell optimalen Ruhe-AV-Delays für VDD-Stimulation bei einem Patienten mit AV-Block und uneingeschränkter linksventrikulärer Funktion. Die Programmierung wird bei diesen Patienten so gewählt, dass sich in der Ösophagusableitung ein Zeitabstand von zirka 70 ms zwischen dem Beginn der linksatrialen Deflektion und dem ventrikulären Stimulus ergibt.

3. 3 Approximation des individuell optimalen Ruhe-AV-Delays für DDD-Stimulation

Durch Programmierung der unteren Grenzfrequnz auf einen Wert von etwa 10 pro Minute oberhalb der Sinusfrequenz wird nun eine AV-sequenzielle Stimulation eingestellt. Das AV-Delay für Vorhofstimulation bleibt auf 150ms programmiert und seine Frequenzadaptation ausgeschaltet.

Die Approximation des optimalen AV-Delays für DDD-Stimulation erfolgt nun wiederum in zwei Schritten:

1. Unter dem programmierten AV-Delay wird das Intervall zwischen der linksatrialen Deflektion (LA) in der Ösophagusableitung (LAE) und dem ventrikulären Stimulus (Sv) gemessen.

2. Danach wird das programmierte AV-Delay (in diesem Falle 150 ms) um die Abweichung des soeben gemessenen Intervalls LA-Sv vom Zielwert (70 ms bei AV-Block-Patienten bzw. 50 ms bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz) korrigiert. Das AV-Delay wird somit verlängert, falls das Intervall LA-Sv kleiner und verkürzt falls es größer als der Zielwert war. Der dem resultierende Wert nächstliegene programmierbare Wert wird als annähernd optimales AV-Intervall für Vorhofstimulation programmiert

Bei einer Kontrolle nach Programmierung zeigt sich nun auch unter DDD-Stimulation ein dem Zielwert nahe liegendes Intervall zwischen der linksatrialen Deflektion und dem ventrikulären Stimulus:

Beispiel für die Approximation des individuell optimalen Ruhe-AV-Delays für DDD-Stimulation bei einem Patienten mit AV-Block und uneingeschränkter linksventrikulärer Funktion. Die Programmierung wird bei diesen Patienten so gewählt, dass sich in der Ösophagusableitung ein Zeitabstand von zirka 70 ms zwischen dem Beginn der linksatrialen Deflektion und dem ventrikulären Stimulus ergibt.

3. 4 Approximation des individuell optimalen AV-Delays mit dem Programmer ICS3000

Der Programmer Biotronik ICS3000 verfügt standardgemäß über eine Option zur bipolaren Butterworth-Hochpassgefilterten Ösophagusableitung. Hierzu ist lediglich eine bipolare Ösophaguselektrode (z. B. TOslim, OSYPKA GmbH, Rheinfelden) zu applizieren und an die dafür vorgesehenen Elektroden des speziellen EKG-Kabels Biotronik PK-199 am Programmer anzuschliessen. Die gefilterte linksatriale Ableitung wird zusammen mit einem dreikanaligen Oberflächen-EKG auf dem Monitor dargestellt, kann hier eingefroren, mittels Calipern vermessen und zusammen mit den Messwerten im Ausdruck dokumentiert werden.

Bei Anwendung an Patienten mit Biotronik-Implantaten stehen zusätzliche telemetrische Signale zur Verfügung. Je nach Aggregat sind hier auch rechtsatriale sowie rechts- und linksventrikuläre Elektrogramme und Echtzeitmarker in Kombination mit der Ösophgusableitung verfügbar.

Die Einschaltung des Ösophagus-EKG erfolgt am Programmerbildschirm nach der Anwahl des Icons zur EKG-Auswahl durch die Betätigung der Schaltfläche “Ösop.” Danach ist das Fenster zu schliessen.

Auswahl der Ösophagus-Ableitoption am Programmer Biotronik ICS3000 über die Schaltfläche “EKG-Einstellungen” (siehe Pfeile nach links oben und rechts).

Mit der zuvor auf eine Höhe von zirka 38cm ab der oberen Zahnreihe eingeführten Ösophaguselektrode wird nun durch ein feinfühliges Verschieben unter Kontrolle am ICS3000 Pogrammerbildschirm die optimale Ableitposition ermittelt. Diese ist durch die größtmögliche Amplitude der linksatrialen Deflektion in der Ösophagusableitung gekennzeichnet. In der endgültigen Position wird die Elektrode mittels Pflaster am Kinn des Patienten fixiert.

3. 4. 1 Approximation des AV-Delays für VDD-Stimulation am Programmer ICS3000

Durch Programmierung der Grundfrequenz auf einen Wert unterhalb der Sinusfrequenz wird vorhofgesteuerte Kammerstimulation eingestellt. Die Einstellung des AV-Delays muss bekannt und seine Frequenzadaptation ausgeschaltet sein.

Durch Betätigen der Schaltfläche EINFRIEREN wird nun der EKG-Bildschirm mit der gefilterten Ösophagusableitung eingefroren. An der unteren Bildlaufleiste wird ein EKG-Abschnitt ausgewählt und für eine genaue Messung mittels +/- ein Vorschub von 100mm/s gewählt. Die Amplitude der Ösophagusableitung kann durch Anklicken des Amplitudensymbols links vor dem Kanal verändert werden.

Mittels der Caliper CURSOR 1 und CURSOR 2 wird nun der Zeitabstand vom Beginn der linksatrialen Deflektion bis zum ventrikulären Impuls gemessen. Seine Abweichung vom Zielwert 70ms bei AV-Block-Patienten bzw. 50ms bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz bestimmt die notwendige Korrektur des aktuell programmierten AV-Delays, aus der sich das annähernd optimale AV-Intervall für Vorhofwahrnehmung ergibt. Nach seiner Programmierung ergibt sich ein mit dem Zielwert übereinstimmendes, bzw. ihm nahe liegendes Intervall zwischen der linksatrialen Deflektion und dem ventrikulären Stimulus:

Wird zum Beispiel bei einem Patienten mit AV-Block und uneingeschränkter linksventrikulärer Funktion bei einem aktuell programmierten AV-Intervall von 150 ms ein Intervall LA-Sv von 123 ms gemessen, so ist es 53 ms länger als der mittlere optimale Wert von 70ms. Somit sollte das AV-Intervall für vorhofgesteuerte Kammerstimulation auf einen Wert nahe 97 ms eingestellt werden.

3. 4. 2 Approximation des AV-Delays für DDD-Stimulation am Programmer ICS3000

Durch Programmierung der Grundfrequenz auf einen Wert von etwa 10 pro Minute oberhalb der Sinusfrequenz wird nun AV-sequenzielle Doppelkammerstimulation eingestellt. Die Einstellung des AV-Delays muss bekannt sein. Seine Frequenzadaptation bleibt weiterhin ausgeschaltet.
Durch Betätigen der Schaltfläche EINFRIEREN wird nun wiederum der EKG-Bildschirm mit der gefilterten Ösophagusableitung eingefroren. An der unteren Bildlaufleiste wird ein EKG-Abschnitt ausgewählt und für eine genaue Messung mittels +/- ein Vorschub von 100 mm/s gewählt. Mittels der Caliper CURSOR 1 und CURSOR 2 wird dann der Zeitabstand vom Beginn der linksatrialen Deflektion bis zum ventrikulären Impuls gemessen. Seine Abweichung vom Zielwert 70 ms bei AV-Block-Patienten bzw. 50 ms bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz bestimmt die notwendige Korrektur des aktuell programmierten AV-Delays, aus der sich das annähernd optimale AV-Intervall für AV sequenzielle Stimulation ergibt. seiner Programmierung ergibt sich ein mit dem Zielwert übereinstimmendes, bzw. ihm nahe liegendes Intervall zwischen der linksatrialen Deflektion und dem ventrikulären Stimulus.

Sowohl bei VDD- als auch bei DDD-Stimulation sind mit dieser Methode die implantatbedingten interatrialen Leitungszeiten stets exakt berücksichtigt:

Wird zum Beispiel bei einem Patienten mit AV-Block und uneingeschränkter linksventrikulärer Funktion bei einem aktuell programmierten AV-Intervall von 150ms ein Intervall LA-Sv von 25 ms gemessen, so ist es 45 ms kürzer als der mittlere optimale Wert von 70ms. Somit sollte das AV-Intervall für AV-sequenzielle Stimulation auf einen Wert nahe 195 ms eingestellt werden.

4. Programmierung eines frequenzadaptativen AV-Delays

Nach Daubert et al. /3/ verkürzt sich die natürliche atrioventrikuläre Überleitungszeit bei Herzgesunden unter Belastung bei einem Frequenzanstieg von 10 Schlägen pro Minute im Mittel linear um etwa 4 ms. Dieses natürliche Verhalten kann durch entsprechende Programmierung des Schrittmacherparameters „dynamisches AV-Delay“ simuliert werden. Sofern ein frequenzadaptatives AV-Delay gewünscht ist, lässt sich seine mittlere natürliche Variation in der Praxis wie folgt annähern:
Lässt man unter praktischen Bedingungen eine frequenzadaptative AV-Delay-Variation von 5ms pro 10 Schläge pro Minute Frequenzanstieg zu, so errechnet sich das AV-Delay für jede erwartete Belastungsfrequenz, indem von dem zuvor optimierten Ruhe-AV-Delay die Hälfte der (in Millisekunden ausgedrückten) Frequenzdifferenz zur Ruhe-Frequenz abgezogen wird: 

Wird zum Beispiel bei einem Patienten mit einer Ruhefrequenz von 60bpm unter Belastung ein Frequenzanstieg auf 140 bpm erwartet, so beträgt die erwartete Frequenzdifferenz 80 bpm. Das für eine Frequenz von 140 bpm zu programmierende AV-Intervall muss in diesem Fall um einen Betrag der der Hälfte der Frequenzdifferenz entspricht, also (140-60)/2 = 40ms kürzer als das vorher programmierte optimale Ruhe-AV-Intervall eingestellt werden. Die Frequenzabhängkeit des AV-Delays zwischen diesen beiden Werten sollte linear gewählt werden.

Da die interatrialen Zeitintervalle individuelle Konstanten darstellen, wirkt sich die frequenzabhängige Verkürzung ausschließlich auf die Dauer des elektromechanischen Anteils des AV-Delays (Intervall LA-Sv) aus.

Es sollte nicht vergessen werden, neben dem AV-Delay auch alle weiteren Parameter individuell zu programmieren!

5. Literatur

1. Ausubel K, Klementowicz P, Furman (1986) Interatrial conduction during cardiac pacing. PACE 9: 1026-1031

2. Camous JP, Raybound F, Dolisi C, et.al (1993) Interatrial conduction in patients undergoing AV stimulation: effects of increasing right atrial stimulation rate. PACE 16: 2082-2086

3. Daubert C, Ritter P, Mabo P, Ollitrault J, Descaves C, Goffault J (1986) Physiological relationship between AV interval and heart rate in healthy subjects: Applications to dual chamber pacing. PACE 9: 1032-1039

4. Ismer B, von Knorre GH, Voss W, Körber T et al. (2003) Definition of the optimal atrioventricular Delay by simultaneous measurement of electrocardiographic and Doppler-echocardiographic parameters. Prog Biomed Res 7: 116-120

5. Ismer B, Körber T, von Knorre GH, Voß W, Weber F, Melzer C, Peters R, Nienaber CA (2004) utilization of PMS1000 Programmer to optimize AV delay in biventricular pacing systems irrespective of make and model. Santini et al. Proc. XIth Int. Symp. Progress in Clinical Pacing: 25-31

6. Ismer B (2005) Semiinvasive Registrierungen vom linken und rechten Vorhof in der Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen. Habilitationsschrift, Universität Rostock

7. Körber T, Ismer B, Minden HH, Voß W, von Knorre GH, Fink R, Nienaber CA (2004) Interatrial conduction time as a determinant of optimal AV delay duration in biventricular pacing therapy of CHF patients. Santini et al. Proc. XIth Int. Symp. Progress in Clinical Pacing: 25-31

8. Körber T, Ismer B, Sadowski R, von Knorre GH, Voss W, Peters R, Nienaber CA (2005) Nutzung des ICS3000 Programmers zur individuellen Optimierung des AV Delays beliebiger biventrikulärer Systeme, 16. Jahrestagung der Arbeitsgruppen Herzschrittmacher und Arryhtmie der deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Dresden, 6. - 8. 10.

9. Körber T, Ismer B, Voss W, Peters R, von Knorre G H, Nienaber CA (2006) Die Bedeutung der schrittmacherbedingten interatrialen Zeitintervalle für das optimale AV-Delay bei chronischer Herzinsuffizienz, 30. DGK Herbsttagung und 17. Jahrestagung der Arbeitsgruppen Herzschrittmacher und Arryhtmie, Nürnberg, 5. - 7. 10.

10. Kolglek W, Kranig W, Kowalski M, Kronski D, Brandl J, Oberbichler A, Suntiger A, Wutte M, Grimm G, Grove R, Lüdorff G (2000) Eine einfache Methode zur Bestimmung des AV-Intervalls bei Zweikammerschrittmacher. Herzschr Elektrophys 11: 244-253

11. Leier CV, Jewell GM, Magorien RD, Wepsic RA, Schaal SF (1979) Interatrial conduction (activation) times. Am J Cardiol 44: 442-446

12. P. Ritter, JC. Dib, V. Mahaux, T. Lelièvre, D. Soyeur, T. Lavergne, S. Cazeau, L. Guize, LM. Rabine, C. Daubert (1995) New method for determining the optimal AV delay in patients paced in DDD mode for complete AV block (abstr.) PACE 18 : 855

13. Stierle U, Schmücker G, Potratz J, et. al. (1992) Das interatriale Leitungsverhalten bei AV-sequentieller Stimulation eine elektrokardiographische Studie. Herzschr Elektrophys 3: 101-109

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16. von Knorre GH, Petzsch M, Ismer B, Voß W (1997) Linksatriale Elektrographie zur Kalkulation des optimalen AV-Delay von DDD-Schrittmachern bei AV block - Validierung der Methode durch Vergleich mit sonographisch bestimmten Werten (abstr.) Z Kardiol (Suppl 2) 108